### 病例资料
患者张某，女，52岁，于2026年3月15日初诊。主诉”失眠三年余，加重三月”。患者自述三年前因家庭变故开始入睡困难，初则辗转反侧需一二时辰方能入眠，自服安神补脑液、谷维素等药，时轻时重，未得根治。近三月来因工作变动情绪波动明显，失眠加重至彻夜不眠或仅得半小时睡眠，伴随心烦易怒、急躁不安、头晕耳鸣、口苦咽干、便秘尿黄等症状。观其面色偏红，双目赤涩，舌质红绛、苔薄黄而干，脉弦细数。
### 辨证分析
此证属肝郁化火、扰动心神之失眠。《景岳全书·杂證谟》云：”真阴精血亏耗者，则水不涵木，肝气必燥。”患者年近七七，天癸将竭，肝肾阴精本已不足，复因情志不遂，肝气郁结，久郁化火。肝火上扰心神则失眠心烦；肝胆互为表里，胆气上逆则口苦；肝开窍于目，肝火上炎则双目赤涩；肝火灼津则便秘尿黄、舌干苔黄；脉弦为肝病之象，细数为阴虚有热之征。综观四诊，本证为本虚标实——肝肾阴亏为本，肝郁化火为标。
### 治法方药
治疗当以疏肝解郁、清热泻火为主，兼以滋阴安神。方选丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减：
**处方：** 牡丹皮12g、炒栀子9g、柴胡10g、白芍15g、当归12g、茯苓15g、白术10g、酸枣仁20g（打碎先煎）、知母10g、川芎6g、夜交藤30g、生龙骨25g（先煎）、生牡蛎25g（先煎）、甘草6g。
每日1剂，水煎分早晚两次温服。7剂为一疗程。
### 方解与用药思路
丹栀逍遥散为疏肝清热之名方。柴胡疏肝解郁，引药入肝经；牡丹皮、炒栀子清泄肝胆之火热；白芍养血柔肝，与柴胡相配一散一收，调和肝气；当归、白术、茯苓健脾养血，使肝有所养而不致横逆犯脾。此方以疏清为主，标本兼顾。
酸枣仁汤出自《金匮要略》，为治疗虚劳失眠之祖方。酸枣仁养肝血、宁心神，为治失眠要药；知母滋阴清热，川芎调畅肝气，茯苓宁心安神。二方合用，疏清与滋养并举，既治标又顾本。
加夜交藤养血安神、通络祛风；生龙骨、生牡蛎重镇安神，收敛浮越之阳气。全方以疏肝解郁、清热滋阴、重镇安神为法，紧扣病机。
### 疗效追踪
服药7剂后复诊，患者自述”夜晚入睡时间明显缩短”，心烦急躁大减，口苦消失，大便已通。舌质转红、苔黄渐退，脉弦细。守原方去炒栀子，加生地12g以增滋阴之力。
两周后三诊，”夜间能睡五六个小时”，头晕耳鸣减轻，情绪平稳。舌质淡红、苔薄白。火已清大半，转以养肝滋阴为主。
一月后四诊随访，”睡眠质量基本恢复，每日能睡六七个小时”。以逍遥丸配合酸枣仁膏缓缓善后。
### 医案感悟
此案提示医者，对中年女性失眠患者不可一见”失眠”即投安神补心之品。肝主疏泄，调畅情志；肝郁化火、上扰神明，正是失眠常见之因。《临证指南医案》云：”郁则气滞，气滞久则化火。”
同时要注意中年女性处于肝肾阴虚之生理阶段，清热不可太过以免伤阴。疏清与滋养并用，标本兼顾，方为正道。
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*本文参考施宣赫老中医临证经验整理，仅供中医学术交流与爱好者学习参考。*